四川省人民醫院王莉:腎內科的逆襲之路

臨近中秋節,熊先生又提著月餅來到四川省人民醫院腎內科。這一習慣他已經堅持了20年。

熊先生是一個尿毒癥患者,20年前因有大量腹水,還有肝硬化等並發癥轉入四川省人民醫院腎內科。作為他的主治醫師,四川省人民醫院副院長王莉毅然決定給他做腹膜透析。“腹膜透析後的20年裡,他沒有出現過一次感染。”王莉稱熊先生是一個“模范病人”。

時光倒回幾十年前,恐怕沒人能想到尿毒癥患者可以正常生活、工作。在四川省人民醫院,透析患者存活二十多年的已經不算少數,他們可以在進行透析治療的同時,兼顧學習、工作。

四川省人民醫院副院長王莉

從一個面臨生存困難的小科室,到現在名副其實的“大科”,王莉帶領著腎內科一步步探索出一套獨特的學科發展經驗。

生存挑戰下突圍

“一個學科要想成長為一個全國有名的學科,首先得有患者,留住患者,取得患者信任。”這一單純的目的也是腎內科要搭建慢性腎臟病全程管理中心(CKDMC)的原動力:“我要吸引一批患者,培養患者的依從性。”

早期的透析治療受技術限制,不論硬件設施,還是透析管理,與現在相比均有很大差距。尚在草堂病區之時,腎內科的生存狀況並不理想,這段時期甚至稱得上是科室發展的“低谷時期”。“那時候條件差,如果我們從草堂如果沒有走出來的話,我們整個科室就垮掉了。”對於王莉來說,如何吸引到患者,讓科室生存下去是首要難題。“我們要在病區生存下來,必須靠團隊全心全意為患者著想,讓患者完全信任我們。”

慢性腎臟病(CKD)患者常常伴有血糖、血壓、血脂及尿酸異常等多種癥狀,綜合管理是防控CKD的關鍵,需要醫生長期指導。

在此基礎上,王莉讓科室內每個醫生把電話主動留給患者,隨時向他們答疑解惑。“那段時間,一個醫生平均一天要接7~8個患者電話。這會讓患者會覺得有醫生在關註自己,有什麼事情都可以找醫生。”這一做法,也就是CKDMC的雛形。

後來,科室著手建立紙質透析檔案,引入持續質量改進概念;1988年,開展腹膜透析,設立專職護士,建立隨訪檔案;2006年,紙質版非透析CKD患者隨訪登記系統建立……直到2020年7月,全國CKD全程管理中心正式成立。

CKD隨訪體系建立過程

而腎內科也早就在2014年3月,由草堂病區整體遷入位於第三住院大樓的面積逾9000平方米的新病房,開啟新的發展篇章。

在這個過程中,腎內科的聲譽開始不脛而走,越來越多患者找到他們,患者和醫生之間的聯系也越來越緊密。

全程隨訪管理

1988,四川省人民醫院開展腹膜透析。不同於血液透析,腹膜透析可以居家實施。但患者若操作不當,一旦誘發腹腔感染,治療麻煩,後果嚴重,對患者的居家操作指導尤為重要。

“慢病管理的重點是做好患者出院後的隨訪管理。”王莉解釋道,“飲食該怎麼吃,血壓該怎麼測量,運動該怎麼去做,這些都要醫護團隊對患者進行全程指導。”

具體來說,CKDMC的院後隨訪管理分為三種方式。

一是家訪,醫護團隊上門對患者的實施環境、動作等檢查指導;二是電話隨訪,專職護理團隊在固定時間內對患者打電話指導;三是網絡隨訪,通過微信、視頻等網絡方式對患者進行指導。

在四川,患者的腹膜透析治療並不在醫保報銷范圍內。而在慢性腎臟病管理上,王莉一直都是不惜成本,“雖然無論家訪還是電話隨訪,中間的費用都需要團隊自己負責,但這是學科發展的需要,也是為了提高患者的生活質量和長期生存,我們必須做。”王莉希望通過這種全方位的管理,讓患者得到規范治療,從而減小並發癥出現的風險。

納入隨訪管理後,CKDMC為患者建立檔案,聯網更新其所有診療數據,再由醫生和護士團隊做好患者健康教育。在該中心,專職護士團隊負責隨訪工作,也有系統定期給患者發送復診信息。

而隨訪系統的提升,很大程度上依賴於信息化手段的更新。

以數據帶動科研

2008年,腎內科主任李貴森提出隨訪數據庫的想法,並開始建立生物樣本庫。

CKDMC以患者為主體,貫穿CKD非透析、腹膜透析、血液透析、完整記錄患者轉歸。“掌握每個患者在每個階段的臨床表現後,這些數據的積累,更有利於對疾病的研究,科研的進展。”也因此,在王莉看來,建立全病程管理中心的意義不僅是服務於現階段的患者,更具有研究的價值,有利於未來的患者。

於是,科室開始開發管理系統平臺,進行管理、收集、分析數據,為醫護人員做出更好的醫療決策提供參考。2019年,王莉帶領團隊建成CKD管理數據庫,目前該數據庫已經廣泛用於全省。

據王莉介紹,利用互聯網和智能設備等構建區域一體化的CKD大數據平臺,可支持風險因素、並發癥和附加信息的錄入,輔助疾病風險分析和個性化治療方案的制定。在為醫生提供數據庫,為全國數據樣本支持腎臟病領域相關研究的同時,也為患者提供健康教育,提升患者的疾病知識和自我管理能力。

除此之外,大數據平臺能動態監測患者各項指標,為患者提供關於飲食、運動、營養和心理方面的指導,實現與醫生有效的遠程交流。

如今,慢性腎臟病資料庫內有11000餘例腎活檢確診患者和非活檢CKD患者,也正是基於大量、高質量的數據,科室的科研工作有了抓手。據了解,CKDMC建立之後,腎內科先後獲得國家自然基金4項,省青年科技創新團隊1項,四川省科技廳重點項目5項,學科團隊發表SCI文章 115篇。

從全院推廣到全省

現在,全病程管理模式已經延伸到醫院多個科室。“醫院醫務部正牽頭打造的慢病管理中心,包括腎內科、內分泌科等10多個科室將會統一使用一套系統。”王莉所說的這個慢病管理中心,未來將成立專職團隊,負責慢病患者的隨訪工作。

四川省人民醫院

一方面在全院推廣,一方面推向全省。

2019年4月,作為區域核心單位,腎內科掛牌“四川省腎臟病臨床研究中心”,牽頭建設“國家腎臟疾病臨床醫學研究中心四川協同研究網絡”。

在這一網絡內全面推廣CKDMC,是王莉的下一個目標。在此基礎上,腎內科為四川基層醫院爭取免費的數據管理平臺,目前在全省已經有超過300家單位安裝。“在這個大的數據平臺,我們根據數據的反饋發現問題,通過科研持續改善臨床治療方案。”如果省內所有的醫院都能安裝這一數據管理平臺,王莉能夠看到的未來是,四川省內的腎病治療水平將會極大提升,患者住院率極大降低。

目前,CKDMC基於國家中心已建立三級協同研究網絡,構建以“國家中心”“核心單位”“網絡單位”和“基層網點”的全覆蓋、分等級的網絡體系,並建立管理委員會,監督中心的日常運作和質量控制。

王莉最終的目標,是要通過CKDMC信息化,以標準化中心為支撐建立區域性醫療中心平臺,實現國家中心、四川省人民醫院、二級以上醫院、以及醫療機構及社區衛生院一體化四級聯動體系,最終形成早期篩查-精準診治-長期隨訪的患者管理閉環。在王莉看來,無論如何,慢病患者的全病程管理,都是改善整體醫療質量的重要方向。